研修受講申込フォーム

下記入力フォームに必要事項を入力していただき、【送信内容確認】ボタンをクリックしてください。
申込み完了メールを受信するために「@hwc.or.jp」を受信ドメインに指定してください。
設定方法はご契約の携帯電話会社・通信会社・メールサービス提供事業者等にお問い合わせください。

必須事項

受講者氏名
ふりがな
生年月日
年　 月　 日
年齢
歳
法人名
※スペースを開けずにご入力ください
事業所名
※スペースを開けずにご入力ください
事業所住所
〒


事業所連絡先
-　 -　
事業所FAX番号
-　 -　

個人として申込を希望される方のみ、以下住所と連絡先を記入してください。

住所
〒


連絡先
-　 -　
メールアドレス
メールアドレス【確認】

※受講決定された場合、E-MAILは研修受講IDの送付等に使用する大切なものです。
正確に記入してください。（研修時も使用することがあります。以降の変更不可。）

保険者市町名

※原則、所在地（現勤務先）の市町名を選択してください

事業所種別

  • ※主な事業所1つのみ選んでください

資格

※複数回答可

※1 介護員養成研修修了は訪問介護員養成研修1級及び2級課程・介護職員基礎研修・介護職員初任者研修・実務者研修の総称とします

受講申込回
3日間全て
1日目 1月25日（土）
2日目 2月11日（火）
3日目 3月 8日（土）

※内該当する箇所に印を付けてください

※1日のみの参加でも有意義な内容であり参加可能です

受講要件
年度　　第 回

※該当する修了した研修に印を付けてください

※実践リーダー研修修了者は実践リーダー研修のみ、
　実践者研修修了者は実践者研修のみをご記入ください

実施主体

※該当するものを1つ選んでください

配慮すべき事項

研修受講にあたって、配慮すべき事項がある場合、該当するものを選択ください

認知症ケア専門士参加証
  • 　(必要を選ばれた方は、毎回参加証を用意させていただきます。）

※参加証は上記住所へ受講回分をまとめて郵送します。【2025年3月末までに送付予定】

コメント

※あなたが日々行っている認知症ケアにおいて悩んでいることや、
　やりがいを感じていること等、自由に記入してください

※本記入内容につきましては、受講者の皆さまへ公開し共有させていただきます。